Prontuário psicológico: o que o CFP exige e por quanto tempo guardar

Registrar o atendimento não é burocracia opcional: é um dever do psicólogo, regulado pela Resolução CFP nº 001/2009. E, desde a LGPD, o que fica no prontuário é tratado como dado pessoal sensível. Este guia resume o que a resolução pede, por quanto tempo guardar e o que muda quando a clínica atende com equipe multiprofissional.

Prontuário ou registro documental?

A resolução trata de duas formas de registrar os serviços psicológicos:

• Prontuário: o usuário, ou o seu representante legal, tem acesso integral às informações registradas.
• Registro documental: tem caráter sigiloso. É usado quando, por restrições ao compartilhamento de informações com o usuário, o serviço não pode ser mantido principalmente em prontuário.

As duas formas podem ser em papel ou informatizadas. O meio é escolha do profissional; o conteúdo e o sigilo, não.

O que o registro precisa conter

Pelo art. 2º da resolução, o registro deve trazer:

1. Identificação do usuário ou da instituição atendida.
2. Avaliação da demanda e definição dos objetivos do trabalho.
3. Registro da evolução do trabalho, incluindo os procedimentos técnico-científicos adotados.
4. Registro de encaminhamento ou encerramento.
5. Resultados de instrumentos de avaliação psicológica, que devem ficar em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
6. Cópias dos documentos produzidos para o usuário ou para a instituição (relatórios, declarações, laudos), com data de emissão, finalidade e destinatário.

A resolução também pede que o registro seja mantido atualizado e organizado pelo psicólogo que acompanha o caso. Evolução escrita de memória, semanas depois, não cumpre esse papel.

O que escrever na evolução

A resolução não define um modelo de texto, mas o bom senso clínico e o sigilo ajudam:

• Registre o necessário para o acompanhamento do caso: temas trabalhados, intervenções, respostas do paciente, combinados e próximos passos.
• Evite detalhes íntimos que não acrescentam à condução do tratamento, principalmente em prontuários que o paciente pode ler ou que são compartilhados com a equipe.
• Seja objetivo e datado. O registro é um documento, não um diário.

Por quanto tempo guardar

O prazo mínimo é de 5 anos. Pelo art. 4º da resolução, a guarda é de responsabilidade do psicólogo e/ou da instituição onde o atendimento aconteceu. O prazo pode ser maior quando exigido por lei, por determinação judicial ou em casos específicos que justifiquem.

Durante esse período, o registro precisa ficar em local que garanta sigilo e privacidade e estar disponível para a fiscalização dos Conselhos de Psicologia.

Depois do prazo, o CFP orienta que o material seja destruído de forma completa, de modo que não possa mais ser lido ou reconstituído. Papel vai para trituração; arquivo digital precisa ser apagado de verdade, inclusive dos backups.

Clínica multiprofissional: um prontuário só

Em serviços multiprofissionais, o art. 6º da resolução determina que o registro seja feito em prontuário único, compartilhado pela equipe. E traz uma regra importante: devem ser registradas apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho.

Na prática, numa clínica com psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional:

• O psicólogo registra no prontuário comum o que a equipe precisa saber para conduzir o caso.
• O que é estritamente do processo psicoterápico e não interessa ao trabalho conjunto fica restrito.
• Os resultados de testes psicológicos continuam com acesso exclusivo do psicólogo.

Em atendimentos em grupo que não são eventuais, cada participante precisa ter a sua própria documentação.

Fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais seguem as normas dos próprios conselhos (CFFa e COFFITO). Numa clínica multidisciplinar, vale alinhar com a equipe quais campos são comuns e quais são restritos a cada área.

Prontuário e LGPD

A LGPD classifica dados referentes à saúde como dados pessoais sensíveis, com proteção reforçada. Para quem guarda prontuários, isso significa:

• Acesso controlado: cada profissional vê só o que precisa. Recepção não lê evolução clínica.
• Segurança técnica: criptografia, senhas individuais e registro de quem acessou o quê.
• Nada de prontuário em planilha compartilhada, e-mail pessoal ou grupo de WhatsApp.
• Plano para incidentes: perda de notebook, celular roubado, conta invadida. Com papel, o equivalente é o armário trancado.

Papel não é automaticamente mais seguro que o digital. Um prontuário eletrônico bem configurado costuma proteger melhor do que uma pasta na estante do consultório.

Checklist do prontuário

• Identificação, demanda e objetivos registrados no início do atendimento
• Evolução registrada a cada sessão, com data
• Encaminhamento ou encerramento documentado
• Resultados de testes em local de acesso exclusivo do psicólogo
• Cópia de todo documento emitido, com data, finalidade e destinatário
• Guarda por pelo menos 5 anos, em local sigiloso
• Em equipe: prontuário único, só com o necessário
• Acesso por perfil e senha individual

Como a Terapee ajuda

O prontuário eletrônico da Terapee foi feito para clínicas de terapia:

• Evolução a cada sessão, com o histórico completo do paciente em um só lugar.
• Criptografia das evoluções (AES-256) e acesso controlado por perfil: só o profissional responsável acessa o conteúdo clínico.
• Anexos: relatórios, exames e documentos emitidos ficam junto do prontuário.
• Funciona em qualquer dispositivo, sem papel para guardar nem armário para trancar.

Fontes

• Resolução CFP nº 001/2009 (registro documental e prontuário)
• Conselho Federal de Psicologia: dúvidas frequentes de orientação e ética
• Lei nº 13.709/2018 (LGPD)

Este conteúdo é informativo, foi revisado em outubro de 2026 e não substitui as orientações do seu Conselho Regional.